RallyProtect
Company
Individual
Swiss Risk & Care
Demande de tarification RallyProtect
Preneur d'adhésion
Type
*
Particulier
Professionel
Civilité du souscripteur
*
Monsieur
Madame
Nom du souscripteur
*
Prénom du souscripteur
*
Adresse
*
Code postal
*
Ville
*
Téléphone
*
E-mail
*
Code interne
Données sur la course
Nom du rallye
*
Lieu du rallye
*
Nombre de km d'ES
*
Date de début du rallye
*
Date
E.g., 21/11/2024
Date de fin du rallye
*
Date
E.g., 21/11/2024
Données de la voiture
Marque de la voiture
*
Modèle de la voiture
*
Année de la voiture
*
N° de l'arceau
*
Catégorie de la voiture
*
Historic
RGT
A - N
S1600-KitCar
R1 - R4
R5-S2000
WRC
Est-ce une voiture de location ?
*
Oui
Non
Valeur prête au départ (€)
*
Propriétaire
*
Pilote
Loueur
Préparateur
Nom du propriétaire
*
Code postal du propriétaire
*
Ville du propriétaire
*
Données sur l'équipage
Nom du pilote
*
Prénom du pilote
*
Numéro de licence du pilote
*
Date de naissance du pilote
*
Date
E.g., 21/11/2024
Stats (% eWRC) du pilote
*
Nom du copilote
*
Prénom du copilote
*
Numéro de licence du copilote
*
Date de naissance du copilote
*
Date
E.g., 21/11/2024
Stats (% eWRC) du copilote
*
Données sur la garantie souhaitée
Somme assurée (€)
*
10 000 €
15 000 €
20 000 €
30 000 €
40 000 €
50 000 €
60 000 €
70 000 €
Franchise (%)
*
20%
25%
30%
Je reconnais expressément avoir répondu avec exactitude et bonne foi à l'ensemble des questions posées, n'avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur les organismes assureurs du présent contrat, et être en pleine capacité pour souscrire cette offre.
*
Je reconnais expressément avoir lu et compris toute la
notice d’information
relative aux garanties d’adhésion et le
document d’information normalisé
(IPID) et j’en accepte intégralement le contenu.
*
Je reconnais expressément avoir pris connaissance et accepter la
notice informative sur mes données à caractère personnel
*
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